결재자1	대표이사

육아휴직 신청서

신 청 인	성 명	o o o	소속(부서)
	생년월일		직위(직급)
구 분	□ 임신 중 육아휴직 / □ 출산 후 육아휴직
대상자녀	※ 출산 전 미리 육아휴직을 신청하는 경우 성명과 생년월일 공란으로 비워두세요.
	성 명		생년월일
출산(예정)일	2025 년 4 월 14 일
육아휴직 사용기간	2025. 2. 24. ~ 2025. 3. 23.			( 1 )개월 또는 ( )일간

위와 같이 육아휴직을 신청합니다.

2025   년   1  월   20  일

신 청 인    o o o     (인)

※ 첨부1. 진단서(임신확인용)

<작성방법>

① 구분 : 육아휴직은 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀를 둔 근로자는 물론 임신 중일 때도 사용 가능합니다. 해당하는 부분에 표시합니다.

② 대상자녀 : 육아휴직을 사용하고자 하는 자녀의 성명과 생년월일을 기재합니다. 출산 전에 작성하는 경우 성명과 생년월일 부분을 공란으로 둡니다.

③ 육아휴직 사용기간 : 사용하고자 하는 육아휴직 기간을 작성합니다.

④ 신청일 : 육아휴직을 신청하려는 근로자는 휴직개시예정일의 30일 전까지 신청서를 사업주에게 제출하여야 합니다(단, 유산 또는 사산의 위험이 있는 경우, 출산 예정일 이전에 자녀가 출생한 경우나 배우자의 사망, 부상, 질병 등으로 해당 자녀를 양육하기 곤란한 경우에는 휴직개시예정일의 7일 전까지 육아휴직을 신청할 수 있습니다).

<예> 2025년 2월 24일부터 육아휴직을 사용하고자 한다면 늦어도 2025년 1월 25일까지는 신청서를 제출해야 합니다.