사업장가입자명부 발급 신청서
사업장명칭			사업장관리번호
단위사업장 명칭			단위사업장 기호
신청인	성 명		연락처	사업장
	생년월일			H.P.
	사업장과의 관 계
발 급 대 상		□ 가입자 전원 (상실자 □ 포함, □ 미포함) □ 가입자 일부 (□ 가입자, □ 상실자)
발 급 목 적		□ 건강보험 업무 □ 건강보험 업무 외(구체적으로 기재) － 제출처: － 발급사유: － 발급기간: 20 . . . ~ 20 . . .
발 급 구 분		□ 직접발급 □ EDI전송 □ FAX전송 □ 우편발송
위와 같이 가입자명부 발급을 신청하며 발급 받은 가입자명부는 발급 목적에 따라 사용하고, 명부상의 개인정보가 불법적으로 유출되어 개인의 이익이 침해될 경우 법적인 책임은 공단이 아닌 신청인에 있음을 확약함. 20 . . . 신청인(사용자․대표자) : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 1. 건강보험 업무목적으로 발급받는 경우

- 사용자 본인 신청 시: 신청서(사용자의 사용인감이나 사용자의 서명 또는 날인), 사용자의 신분증

- 사업장가입자 신청 시: 신청서(사용자의 사용인감 날인), 사용자의 위임장 및 위임자의 신분증(사본), 피위임자 본인의 신분증

- 제3자 위임 시: 신청서(사용자의 사용인감 날인), 사용자의 위임장 및 위임자의 신분증(사본), 가입자(발급대상)의 위임장 및 가입자 신분증 사본피위임자 본인의 신분증

2. 일부 가입자(상실자)만 발급 받고자 하는 경우, 발급 받고자 한 가입자(상실자)의 성명과

생년월일을 첨부 서식「가입자 일부(가입, 상실) 발급 명단」에 의거 제출해야 합니다.

3. 발급목적이 ‘건강보험 업무 외’인 경우, 가입자(상실자) 개개인의 위임이 필요합니다.

4. 발급구분이 FAX전송 또는 우편발송일 경우, 공단에 신고된 사업장의 FAX번호ㆍ우편물 수령 주소지로 발급됩니다.

5. 발급기간은 가입자의 취득일자를 뜻하며, 범위를 정할 경우 기간내에 가입자(상실자)만 발급

(붙임1) 사업장가입자명부 발급신청 위임장(사업장)