발행번호 제 호 벌과금납부증명원	처리기간
즉 시
① 사 건 번 호	20 년 징 제 호 20 년 형 제 호 약 20 년 고( )제 호 단
피고인	② 성 명
③ 주민등록번호
④ 주 소
⑤ 죄 명
재판	⑥ 선 고	20 . . . 법원
⑦ 형명·형기
⑧ 확 정	20 . . .
⑨ 예납 또는 본납일자	20 . . .
⑩ 용 도
위와 같이 벌과금이 납부되었음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . .
		피고인 이외의 자가 신청할 때
		주 소
		주민등록번호		관 계
		신청인 서명 또는 날인
구비서류	○ ○ 검 찰 청 검 사 장 귀하	수 수 료
없 음	없 음
위와같이 벌과금이 납부되었음을 증명합니다. 20 . . . ○ ○ 검 찰 청 검 사 장
	210□×297□ 신문용지 54g/□