		가족수당		□ 지 급 □ 지급중지			신청서
소 속 :					사 번 :
직 급 :					성 명 :
본인과의 관계	성 명		생년월일			신 청 사 유			사유발생일자
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 또는 서명 첨 부 : 증 빙 서 1 부
※ 1. 신청사유는 결혼, 출생, 연령도달, 동거, 사망, 연령초과, 퇴거 등으로 명시한다. 2. 이 신청서는 사유발생일 15일 이내 급여담당부서에 제출하여야 함. 3. 증빙서는 주민등록등본을 첨부하되 지급중지 신청서는 첨부하지 않는다.