[별지 제5호의 1서식]

위임장
① 위임 받는 자	성명		전화번호
	주민등록번호		정보주체와의 관계
	주소
② 위임자	성명		전화번호
	주민등록번호
	주소
③ 위임내용(구체적으로 기재):
④ 위임확인내용 - 정보주체의 본인여부 확인(성명, 주소, 직장명, 가족관계, 자녀수, 자녀생년월일 등) - 확인일시 및 통화자(수화자): - 위임사실 여부:
○ 공단의 건강검진 결과내역은 국가 건강검진 받은 사항, 즉 검진일자, 검사결과 값, 소견 및 조치사항, 판정 등에 관한 자료로 개인의 사생활과 밀접하게 관련이 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 귀하의 건강검진결과내역 자료가 영리목적으로 운영되는 사 보험회사 또는 금융기관 등에 제출될 경우, 귀하께서 보험회사에 가입하여 계약된 보험금 수령이 제한되는 등 개인의 재산과 기타의 이익을 부당하게 침해될 우려가 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 또한, 귀하의 건강검진결과내역이 보험회사에 제출되었을 때, 사 보험회사가 귀하의 자료를 보험협회에 구축․보관하고 있다가, 귀하께서 추후 교통사고 등의 피해자가 되어 특정질병에 대한 진료를 받게 될 경우, 사고 전 귀하께서 진료 받은 내역이 확인되어 급여제한 등의 불이익을 당할 수 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 보험회사가 귀하의 건강검진결과내역을 요구한다면, 귀하의 과거병력 및 사전통지의무 불이행확인 등을 위한 자료로 활용될 수 있는데, 이 경우 보험급여 제한을 위한 입증은 보험회사에게 있으며, 귀하는 입증 할 의무가 없습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 귀하에게 발급된 건강검진결과내역 자료는 본인의 이익․불이익을 귀하께서 판단하시어 활용하여야 하며, 그에 따른 책임은 귀하에게 있습니다. 위 사실에 대하여 귀 공단의 충분한 안내로 이해하였으며, 이로 발생하는 민‧형사상의 모든 법률적 책임은 본인이 질 것을 확인합니다. 이해하셨습니까? ( ) 「개인정보보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같은 위임내용에 대하여 개인정보의 (□ 열람 □ 발급 □ 정정․삭제 □ 처리정지)의 요구를 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 지사 귀중
※유의사항 정보주체로부터 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 정보주체의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 확인 후 사본을 제출하여야 하며, 수임인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 제시하여야 한다.