폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 영상물 (□열람 □존재확인) 요청서					처리기한
					10일 이내
청구인	성 명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주 소
정보주체 인적사항	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
청구내용	청구영상 기록기간	(예: 연도, 월, 일, 시간 정확히 기록)
	청구영상 설치장소	(예: 원내장소 기입)
	청구영상 목적 및 사유	(구체적으로 기입하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)
｢영유아보육법｣ 제15조의5 및 ｢개인정보보호법｣ 제17조에 따라 위와 같이 CCTV영상정보 (□열람 □존재확인) 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) ○○어린이집원장 귀하