■ 고용보험법 시행규칙[별지 제75호의3서식]
이직확인서 발급요청서
※ 아래쪽의 작성 및 처리요령을 읽고 적으시기 바랍니다. (휴대)전화번호를 제외한 모든 항목은 필수 기재란입니다.
이직자 (요청인)		성명					생년월일
		(휴대)전화번호 ※ 본인이 원하는 경우에만 적습니다
이직사업장 (피요청인)		명칭
		소재지
이직일 (근로제공 마지막 날)
「고용보험법」 제42조제3항 및 같은 법 시행규칙 제82조의2제1항에 따라 위와 같이 요청합니다. 년 월 일
요청인					(서명 또는 인)
사업주 귀하
작성 및 처리방법
1. 구직급여를 신청하려는 자는 본 이직확인서 발급요청서의 절취선 윗부분을 작성하여 이직 전 사업장에 제출하며, 제출은 사업주에게 직접 또는 전자우편을 통하여 하시기 바랍니다. 2. 본 이직확인서 발급요청서를 받은 사업주는 절취선 아래의 사업장 확인란에 요청서를 제출받은 날과 요청서를 제출받은 사람의 성명을 작성하여 서명 또는 날인하고, 사업장 확인란을 절취하여 요청인에게 돌려줍니다(전자우편으로 제출받은 경우에는 절취하지 않고 사업장 확인란에 관련 내용을 작성하여 직접 또는 전자우편으로 돌려주는 것도 가능합니다). 3. 본 이직확인서 발급요청서를 받은 사업주는 사업장 확인란에 적힌 이직확인서 발급요청서 접수일부터 10일 이내에 ｢고용보험법 시행규칙｣ 별지 제75호의4서식 또는 별지 제75호의5서식에 따른 피보험자 이직확인서를 본 요청서를 제출한 사람에게 발급해주어야 합니다.
유의사항
이직자가 이직확인서 발급을 요청하였음에도, 이를 발급해주지 않거나 거짓으로 발급해 준 사업주에게는 과태료가 부과될 수 있습니다. (「고용보험법」 제118조제1항제2호 및 제3호)
				<절 취 선>
사업장 확인란
이직자 (요청인)	성 명							생년월일
	(휴대)전화번호		※ 발급요청서에 적인 경우만 적습니다.
이직사업장 (피요청인)	명 칭
	소 재 지
이직사업장 접수 확인	이직확인서 발급요청서 접수일		년 월 일
	이직확인서 발급요청서 접수자		성명 (서명 또는 날인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]