[별지 제6호서식]

사전 면담 확인서

※ 귀하께서 아래 사항을 충분히 이해하시고 (예, 아니오)로 본인이 자필로 기재하시기 바랍니다.

※ 아래 사항에 대하여 이해가 되지 않은 경우는 공단 직원에게 질의하여 주시기 바랍니다.

※ 요양급여내역의 특수성

○ 공단의 요양급여내역은 개인의 진료 받은 사항, 즉 진료일자, 질병명, 진료과목(산부인과, 비뇨의학과, 정신과질환 등 특수상병 포함) 등에 관한 자료로 개인의 사생활과 밀접하게 관련이 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? (          )

○ 요양급여내역은 건강 등에 관한 민감정보이며 오·남용 될 경우 회복하기 어려운 피해가 발생할 수 있으므로 본인이 이익·불이익 여부를 신중히 판단하여야 하며, 그에 따른 책임은 귀하에게 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? (           )

※ 확진 진단명과 관련하여

○ 요양급여내역에 표시된 상병명은 요양기관(병·의원 등)이 요양급여비용 청구 시에 기재한 상병코드에 따른 것으로 의증(의심되는 증상) 및 배제상병(최종 확인 이전에 고려하였던 상병)이 포함되어 확진된 진단명이 아닐 수 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까?  (          )

※ 발생 가능한 불이익과 관련하여

○ 귀하의 요양급여내역 자료가 영리목적으로 운영되는 사보험회사 또는 금융기관 등에 제출될 경우, 보험금 수령이 제한되는 등 개인의 재산과 기타의 이익이 부당하게 침해될 우려가 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? (           )

○ 귀하의 보험금 청구에 대하여 보험금 지급제한(지급 여·부) 입증책임은 보험회사에 있으며, 요양급여내역이 보험회사에 제출되었을 때 귀하의 과거병력 및 보험가입 전 사전 고지의무 불이행 확인 등을 위한 자료로 활용되어 보험금 지급제한 등 불이익이 발생할 수 있습니다. 그에 따른 책임은 귀하에게 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까?  (           )

년    월    일

확인자 (성명)                       (서명 또는 인)

국민건강보험공단            이사장  귀하