■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제62호서식]
화학물질 확인서류
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리일	처리기간	즉시
수입자	①선임인 [ ]해당 – 신고번호( ) [ ]비해당
사업장명	대표자	②업종
사업자등록번호	근로자 수
주소 (전자우편주소: )
전화번호	팩스번호
③구분	[ ] 연구개발용 [ ] 비연구개발용
④제품명	※ 물질안전보건자료(MSDS) 상의 제품명과 동일한 제품명을 기재
국외 제조자	사업장명(명칭)	제조국
주소 (전화번호: )
⑤확인 내용	동 화학제품을 구성하는 화학물질(또는 단일 화학물질)에는 물질안전보건자료에 적힌 화학물질 이외에 산업안전보건법 제104조에 따른 분류기준에 해당하는 화학물질이 없음을 확인합니다.
「산업안전보건법」 제110조제2항제2호 및 같은 법 시행규칙 제157조에 따른 화학물질 확인서류를 제출합니다.
년 월 일 수입자: (서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 이사장 귀하
붙임 서류	1. 국외제조자로부터 확인받은 화학물질 관련 확인 서류(Letter of confirmation, LOC)	수수료 없음
작성방법
1. ①란은 신청인이 법 제113조에 따른 선임인에 해당하는 지 여부를 표시합니다. 1. ②란은 한국표준산업분류에 따른 사업의 종류를 적습니다. 2. ③란은 연구개발용 및 비연구개발용 중 하나를 표시합니다. 3. ④란은 화학제품의 명칭을 기재합니다.(물질안전보건자료(MSDS) 상의 제품명과 동일한 제품명을 기재합니다.) 4. 붙임 서류(LOC)에는 ⑤의 확인내용이 반드시 기재되어야 하며, 이를 증빙할 수 있도록 국외제조자의 직인(또는 서명/인)을 받아 제출해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]